Системная красная волчанка - это болезнь, при которой иммунные процессы претерпевают глубокие изменения. Она относится к числу коллагенозов и считается одной из самых тяжелых в этом списке.
По отношению к заболеваемости взрослых дети переносят ее гораздо чаще.
Системная красная волчанка: причины
В первые годы открытия заболевания считали, что оно имеет туберкулезное происхождение. Однако в настоящее время вирусу придают значение одного из факторов, влияющих на развитие волчанки, но не единственного. Некоторые ученые предполагают, что заболевание может возникнуть под длительным влиянием лекарственных препаратов, если клетки и ткани к ним крайне чувствительны. На данный момент ведущим фактором развития волчанки считается генетическая предрасположенность.
Системная красная волчанка: клиническая картина
Проявления этого заболевания чрезвычайно разнообразны. Начинается оно с потери аппетита, утомляемости, общего недомогания, лихорадки. Довольно быстро нарастает слабость, развивается дистрофия, истощение, появляется боль в мышцах, сыпь на коже. Первыми симптомами заболевания иногда могут быть неврологические изменения, гемолитическая анемия, синдром Рейно, поражение почек. Системная красная волчанка у ребенка может возникнуть и внезапно, без всяких предвестников. Острое развитие болезни характеризуется резким скачком температуры. Часто она то повышается, то падает по несколько раз за день. Реже болезнь начинается с субфебрильной температуры. Одновременно с этим вовлекаются в процесс слизистые оболочки и кожа. На лице появляются пятна, напоминающие бабочку, сыпь есть на подошвах ног, ладонях, окаймляет губы, фаланги ногтей. Все это сочетается с общим поражением слизистых оболочек. Но суставы при этом не деформируются. Наиболее часто при красной волчанке затрагивается нервная система, сердце, легкие и система кроветворения. Это так называемые висцеральные поражения.
Изменения в плевре и легких могут быть первыми симптомами заболевания и появляться как в самый разгар его, так и во время ремиссии.
Системная красная волчанка: диагностика
Установить диагноз позволяют клинические и лабораторные данные, рассмотренные в комплексе. Диагноз часто затрудняется многообразием симптомов. Для типичной формы заболевания характерны пятна-«бабочки» на лице в сочетании с лихорадкой, поражение легких, почек, артральгии, быстрая дистрофия. Подтверждают диагноз следующие результаты исследований, проведенных в лабораторных условиях: гемолитическая анемия, ускоренная СОЭ, лейкопения, нейтрофилез, тромбоцитопения; антитела к органам, тканям, клеткам, а также к ядрам и даже к их компонентам; наличие LE-клеток, определение антинуклеарного фактора.
Системная красная волчанка: лечение
Оно остается непростой задачей для медиков, несмотря на то, что заболевание изучается уже десятки лет. Так как причины появления волчанки до сих пор неизвестны, терапевтические средства борются только с клиническими ее проявлениями. Более того, все применяемые лекарственные средства оказывают побочное действие на те или иные органы и системы. Основными используемыми для лечения волчанки препаратами остаются иммунодепрессанты и кортикостероиды. В недавнее время стали еще использовать и так называемый метод механической фильтрации крови.
Эта статья будет длинной, так как практически нет таких органов и систем органов, которые бы не поражались при системной красной волчанке (СКВ). К сожалению… Для удобства чтения буду описывать поражения при волчанке по системам органов. Для СКВ характерно полиорганное поражение. Симптомы и клинические проявления у разных больных очень сильно варьируют. Течение болезни обычно волнообразное с чередованием обострений и ремиссий.
Общие симптомы
- слабость,
- повышение температуры тела,
- снижение веса,
- повышенная слабость, утомляемость, сонливость.
Поражение кожи, волос и ногтей
Поражение кожи наблюдается у значительной части пациентов — у 50-90%. Примерно у трети пациентов именно с поражения кожи дебютирует волчанка, у остальных те или иные кожные проявления встречаются позже, по мере прогрессирования заболевания. Основные виды поражения кожи представлены ниже:
Поражение слизистых оболочек
Данные о распространенности поражения слизистых оболочек колеблются от 10 до 40% по разным данным. Чаще всего поражаются слизистые носа и рта, намного реже конъюнктива и слизистые половых органов. Длительное поражение слизистых носа может приводить даже в перфорации носовой перегородки.
- Афтозный стоматит — язвочки.
- Люпус-хейлит — поражение, отечность, покраснение красной каймы губ с развитием изъязвления и эрозирования (см. фото).
Поражение опорно-двигательного аппарата
Поражения суставов в том или ином виде встречаются у абсолютного большинства пациентов — у 90%. Кроме того, примерно у половины пациентов болезнь может дебютировать именно с поражения суставов. Наиболее часто поражаются мелкие суставы кистей, лучезапястные, локтевые, коленные суставы. Артрит часто носят симметричный характер и даже может «маскироваться» под .
- Однако чаще наблюдается боль и скованность, нежели серьезные деструктивные поражения суставов. Утренняя скованность обычно непродолжительна, а деформация суставов развивается относительно редко.
- У некоторых больных можно наблюдать поражение скелетных мышц , которое проявляется в виде болей и слабости мышц вплоть до их атрофии, неприятных ощущений при пальпации пораженных мышц.
- Нередко наблюдаются, так называемые, асептические некрозы костей , которые наиболее часто наблюдаются в головках тазобедренных костей.
- Конечно же, системная красная волчанка ассоциирована с повышенной вероятностью развития . Частота спонтанных переломов у таких пациентов примерно в 5 раз выше, чем в общей популяции.
Поражение дыхательной системы
В патологический процесс при СКВ могут вовлекаться практически все отделы дыхательной системы.
- Гортань поражается относительно нечасто, не более чем в 5% случаев. Чаще всего, клинически это проявляется воспалением слизистой оболочки гортани, отеком гортани.
- Плеврит развиваются примерно в 50% случаев. Часто сопровождаются болью в грудной клетке, одышкой, кашлем, лихорадкой.
- Повышение давления в легочной артерии (легочная гипертензия ) чаще всего развивается только через несколько лет после начала болезни.
- Острый волчаночный пневмонит (люпус-пневмонит) наблюдается, к счастью, редко, но протекает очень тяжело с лихорадкой, одышкой, кашлем, кровохарканием и сильной болью в грудной клетке.
Поражение сердечно-сосудистой системы
Клинически те или иные встречаются намного реже, чем выявляются на вскрытии. Однако уже сейчас известно, что поражение сердца и сосудов при волчанке являются одной из ведущих причин ранней смертности при этой болезни.
- Поражение перикарда наблюдается примерно у 50-80% пациентов. У некоторых больных мы видим только лишь утолщение листков перикарда на эхокардиоскопии (ЭхоКС), у других же наблюдается выпот в полость перикарда, который иногда приводит к редкому, но грозному осложнению — тампонаде перикарда. Обычно же количество выпота небольшое или умеренное. Нередко перикардит сочетается с плевритом (тогда это носит название «полисерозит»).
- Поражение клапанов сердца . «Классическим» поражением клапанного аппарат при СКВ является бородавчатый эндокардит Либмана-Сакса. Чаще всего поражается митральный клапан. Эндокардит чаще наблюдается у молодых пациентов с высокой степенью активности болезни.
- Поражение миокарда (сердечной мышцы) проявляется в виде миокардита, миокардиодистрофии, гипертрофии миокарда,
- Артериальная гипертония наблюдается у 10-50% пациентов.
Поражение пищеварительной системы
- Поражение слизистой оболочки рта , как я уже писала выше, возникает в среднем у четверти пациентов. Иногда наблюдаются болезненные обширные язвы, которые мешают полноценно глотать пищу. Примерно у трети пациентов развиваются различной степени выраженности расстройства пищеварения: анорексия, тошнота, рвота.
- Патология кишечника часто связана с поражение серозных оболочек. Грозным осложнением является поражение сосудов брыжейки, которое может привести к развитию инфаркта кишечника.
- Поражение печени может протекать в виде небольшого увеличения ее в размерах, у некоторых же больных вплоть до развития тяжелого гепатита.
Поражение почек
Поражение почек имеет разнообразные и многочисленные проявления.
- У большинства пациентов волчаночный нефрит (люпус-нефрит) развивается в течении первых лет от начала болении, и только у 5% пациентов волчанка начинается именно с поражения почек. Активные формы волчаночного нефрита развиваются обычно у молодых пациентов на фоне высокой активности болезни. У пациентов среднего и пожилого возраста нефрит протекает более «мягко». Течение волчаночного нефрита характеризуется частыми обострениями. Примерно у 10-30% пациентов с нефритом развивается тяжелая почечная недостаточность , которая является причиной их смерти. Неблагоприятными факторами прогрессирования поражению почек считаются: мужской пол, раннее начала болезни и раннее развитие нефрита.
- Нефрит на фоне СКВ может осложняться также и различными инфекционными поражениями почек, например, пиелонефритом.
- Также описаны токсические повреждения почек на фоне проводимой терапии (НПВП, циклофосфан).
Поражение нервной системы
Неврологическая симптоматика при системной красной волчанке очень и очень разнообразна. Настолько разнообразна и многообразна, что довольно сложно как-то систематизировать все встречающиеся симптомы.
- Характерны головные боли по типу мигреней, которые не купируются или практически не купируются при приеме обычных обезболивающих препаратов. Более того, иногда головные боли и некоторые другие неврологические признаки возникают задолго до развернутой картины болезни и постановки диагноза.
- Транзиторные ишемические атаки могут проявляться эпилептическими припадками, нарушением речи, глотания, рвотой, головокружениями.
- Инсульты возникают обычно с параллельно развивающимся антифосфолипидным синдромом.
- Синдром псевдоопухоли головного мозга наблюдается, как правило, на фоне высокой активности и агрессивного течения волчанки. Проявляется упорный головной болью, тошнотой, рвотой, головокружением, заторможенностью.
- Эпилептические припадки , как правило, сопровождают обострения болезни.
- Поражение спинного мозга развивается довольно редко и может проявляться в виде мышечной слабости, онемения рук и ног, потери чувствительности, параличей, нарушения функций тазовых органов (непроизвольное мочеиспускание и дефекация, импотенция).
Психические нарушения довольно свойственны пациентам с системной красной волчанкой. Они могут проявляться галлюцинациями, дезориентацией, депрессиями, суицидальными попытками.
Эндокринные нарушения. Отмечается более частое развитие диабета, аутоиммунного тиреоидита, гипер- и гипотиреоза у этих пациентов.
Классификация системной красной волчанки
Классификация строится на выделении вариантов течения болезни.
Острое течение болезни: отмечается быстрое развитие поражений многих органов, в том числе, нервной системы, почек, сердца.
Подострое течения: заболевание протекает волнообразно, с чередованием периодов ремиссии и обострений, однако обычно после каждого обострения отмечается вовлечение в процесс новых органов и систем органов.
Хронический вариант течения : характерно довольно медленное поражение органов, чаще всего развернутая картина болезни с поражением многих органов и систем органов отмечается только после 5-10 лет от начала заболевания.
Особые клинические варианты
- Дебют болезни в детском и подростковом возрасте: характерно острое, порой даже бурное начало болезни.
- СКВ у пожилых имеет боле благоприятный прогноз и мягкое течение.
- СКВ у мужчин. Уже было упомянуто, что волчанка — это преимущественно «женская» болезнь. Мужчины болеют значительно реже, но заведомо тяжелее и имеют более неблагоприятный прогноз.
- Синдром неонатальной волчанки (неонатальный люпус) связан с передачей материнских аутоантител. Включает в себя поражение кожи, легких, сердца. Как правило, все симптомы носят временный характер и исчезают через несколько недель после естественного удаления материнских иммуноглобулинов из организма ребенка.
39. Системная красная волчанка: этиология, клиника, диагностика, лечение.
Системная красная волчанка (СКВ) относится к группе системных заболевания соединительной ткани.
В основе ее лежит хроническое аутоиммунное воспаление соединительной ткани и сосудов, характеризующееся неуклонно прогрессирующим течением с вовлечением в процесс многих внутренних органов и систем. Заболевание встречается преимущественно у женщин молодого и среднего возраста.
Этиология. Многочисленные научные исследования, проведенные в последние годы, позволили получить ряд достоверных данных, свидетельствующих о вирусной природе заболевания. В пользу хронической персистирующей вирусной инфекции свидетельствует выявление электронно-микроскопическим методом в цитоплазме эндотелиальных клеток различных тканей (синовиальной оболочки, кожи) больных СКВ циркулирующих антител к вирусам кори, краснухи, па-рагриппа, у некоторых больных повышается активность латентного вируса Эпштейна-Барр. В эксперименте на новозеландских мышах обнаружены онкорнавирусы типа С. Подтверждением вирусной этиологии СКВ является обнаружение антител к нативной ДНК и двуспиральной РНК - маркерам вирусной инфекции, лимфоцитотоксических антител. Однако для подтверждения вирусной теории СКВ необходимо выделение вируса обычными вирусологическими методами исследования, что пока сделать не удается.
Диагностика СКВ, особенно на начальных этапах заболевания, нередко бывает затруднительной и требует проведения широкого спектра лабораторных и инструментальных исследований, а в части случаев - динамического наблюдения за пациентами, включая мониторирование лабораторных показателей.
Для диагностики СКВ широко используются приведенные ниже критерии Американской ревматологической ассоциации, пересмотренные в 1982 году и дополненные Американской коллегией ревматологов в 1997 г.
1. Скуловая сыпь. Фиксированная эритема (плоская или возвышающаяся над поверхностью кожи) над скулами, имеющая тенденцию к распространению на носогубные складки).
2. Дискоидная сыпь. Возвышающиеся эритематозные очаги с плотно прилежащими кератозными чешуйками и фолликулярными пробками, которые могут быть представлены на любых участках кожи. Со временем в этих очагах может развиваться атрофическое рубцевание.
3. Фотосенсибилизация. Кожная сыпь как результат патологической реакции кожи на солнечные лучи. Констатация пациентом (анамнестически) или врачом.
4. Язвы слизистой рта и/или носоглотки. Язвы слизистой рта чаще безболезненные, устанавливаемые врачом.
5. Артриты. Неэрозивные артриты, включающие не менее двух периферических суставов, характеризуемые болезненностью при надавливании или припуханием мягких периартикулярных тканей, или выпотом.
6. Серозиты. Одно из следующих:
а) плеврит - наличие достоверной плевральной боли и/или шума трения плевры, установленного врачом, и/или рентгенологических доказательств наличия жидкости в плевральной полости, и/или утолщения плевральных листков;
б) перикардит - шум трения перикарда, документированный аускультативно; электрокардиографические и/или эхокардиографические доказательства наличия жидкости в полости перикарда.
7. Поражение почек. Одно из следующих:
а) персистирующая протеинурия, превышающая 0,5 г/сутки;
б) клеточные цилиндры - эритроцитарные и/или гемоглобиновые, и/или зернистые, и/или тубулярные, и/или смешанные.
8. Неврологические нарушения. Одно из следующих:
а) судорожные припадки - анамнестические данные или констатация врачом при отсутствии приема лекарственных препаратов, способных вызывать судорожный синдром, или таких метаболических расстройств, как уремия, кетоацидоз или электролитные нарушения;
б) психозы - при отсутствии приема лекарственных препаратов, способных вызывать психозы, или таких метаболических расстройств, как уремия, кетоацидоз или электролитные нарушения.
9. Гематологические нарушения. Одно из следующих (при отсутствии приема лекарственных препаратов, способных вызывать эти нарушения):
а) гемолитическая анемия с ретикулоцитозом;
б) лейкопения - уровень лейкоцитов менее 4 ґ 109/л, выявляемый не менее двух раз;
в) лимфопения - уровень лимфоцитов менее 1,5 ґ 109/л, выявляемый не менее двух раз;
г) тромбоцитопения - уровень тромбоцитов менее 100 ґ 109/л;
10. Иммунологические нарушения. Од- но из следующих:
а) Ат к ДНК - Ат к нативной (двуспиральной) ДНК в патологическом титре;
б) анти-Sm-Ат - наличие Ат к Sm-ядерному антигену;
в) положительный тест на антифосфолипидные Ат, включая патологические сывороточные уровни IgG- и IgM-антикардиолипиновых Ат; положительный тест на волчаночный антикоагулянт при использовании стандартной методики; ложноположительный серологический тест на сифилис, выявляемый на протяжении 6 месяцев и подтвержденный РИБТ или РИФ.
11. Антинуклеарные Ат - наличие патологического титра антинуклеарных Ат, выявляемых посредством иммунофлюоресценции или другими адекватными методиками при отсутствии приема лекарственных препаратов, способных вызывать «лекарственную волчанку».
Диагноз СКВ считается достоверным при наличии четырех и более из перечисленных выше 11 критериев, выявляемых одновременно или последовательно, или в течение всего периода наблюдения (чувствительность критериев - 96 %, специфичность - 96 %). Необходимо подчеркнуть, что обсуждаемые критерии не всегда представлены у больных СКВ в количестве, достаточном для констатации СКВ не только в начале заболевания, но даже и при длительном его течении.
Серологические параметры занимают важное место в диагностике СКВ, оценке ее активности, а также эффективности проводимой терапии. Среди аутоАт наиболее специфичными для СКВ являются антинуклеарные аутоАт - Ат, направленные против антигенов клеточных ядер (антинуклеарные или антиядерные Ат), ядрышек (антинуклеолярные или антиядрышковые Ат) и цитоплазмы (антицитоплазматические Ат). Среди выявляемых при СКВ антинуклеарных аутоАт особое значение в диагностике заболевания придается аутоАт к нативной (двуспиральной) ДНК. Известно также об ассоциациях наличия антител к Ro (SSA) у больных СКВ с фотосенсибилизацией, интерстициальным пульмонитом, тромбоцитопенией, лимфопенией и ВГН.
Наличие в сыворотке антифосфолипидных аутоАт (АФАт), включающих волчаночный антикоагулянт, Ат к кардиолипину и Ат, ответственные за образование ложноположительных реакций на сифилис, ассоциировано с рекуррентными артериальными и/или венозными тромбозами, повторными самопроизвольными абортами, тромбоцитопенией, неврологическими и другими нарушениями.
Антиэритроцитарные аутоАт при СКВ представлены IgG «теплового» типа, реагирующими с не-Rh-связанными антигенами на поверхности эритроцитов; они играют роль в развитии аутоиммунной гемолитической анемии и выявляются с частотой 10–50 %, обусловливая положительный прямой тест Кумбса.
Антитромбоцитарным аутоАт отводится важная роль в развитии тромбоцитопении при СКВ, однако рутинная оценка антитромбоцитарных аутоАт не находит широкого распространения в клинике из-за недостаточно высокой воспроизводимости результатов используемых методов (иммунофлюоресцентных, с агглютинацией, радиоиммунных)
Ревматоидные факторы (РФ) представляют гетерогенную группу Ат, реагирующих с антигенными детерминантами Fc-фрагмента IgG. При СКВ РФ представлены преимущественно Ат класса IgM и выявляются обычно в относительно невысоких сывороточных титрах. В зависимости от используемого метода частота их обнаружения составляет при СКВ 20–60 %
Система комплемента представляет группу протеинов плазмы и клеточных рецепторов, последовательно взаимодействующих в процессе клиренса ИК и воздействия на системы воспаления. Оценка системы комплемента может производиться путем измерения его общей гемолитической активности (СН50); иммунохимической или гемолитической оценки отдельных компонентов комплемента. Среди перечисленных методов вследствие достаточно высокой информативности, простоты и дешевизны, а также надежности наибольшее распространение получила оценка общей гемолитической активности комплемента (СН50)
С-реактивный белок (СРБ) - сывороточный протеин, синтезирующийся клетками паренхимы печени и циркулирующий в крови во фракции g-глобулинов. СРБ участвует в активации системы комплемента, ингибировании продукции Th1- и Th2-цитокинов, модулирует функцию CD8+-лимфоцитов и макрофагов, принимает участие в реакциях опсонизации и агглютинации. Представлены данные о низкой специфичности СРБ при СКВ, поскольку его повышенные уровни выявляются также у больных с ревматоидным артритом, серонегативными спондилоартропатиями, различными инфекционными заболеваниями. В настоящее время СРБ используется как один из неспецифических тестов для оценки активности СКВ
Клиника. СКВ заболевают преимущественно женщины в возрасте 20-30 лет, иногда подростки. Болезнь чаще начинается с рецидивирующего артрита, напоминающего ревматический артрит, астено-вегетативного синдрома, лихорадки, различных кожных проявлений, трофических расстройств (выпадения волос, ломкости ногтей, образования трофических язв), быстрого похудания. Возможно острое начало с высокой лихорадкой, тяжелым полиартритом, выраженным кожным синдромом. При последующих рецидивах постепенно в процесс вовлекаются другие органы и системы.
Весьма типична для СКВ малая триада симптомов: полиартрит (80-90% больных), полисерозит (90% больных), дерматит (85% больных). Наиболее типичны эритематозные высыпания на лице в области скуловых дуг и спинки носа в виде "бабочки". Суставной синдром может проявляться в виде артралгий, мигрирующего артрита, как при ревматизме, полиартрита, напоминающего ревматоидный артрит. Из серозных оболочек особенно часто поражаются плевра, перикард, реже -брюшина в виде сухого или выпотного серозита. Выпоты обычно невелики. Нередко встречаются очаговые некрозы трубчатых костей с отторжением костных секвестров, полиадения, гепато-лиенальный синдром.
Среди внутренних органов чаще всего поражаются сердечно-сосудистая система (70%), почки (60%) и легкие (80%). Развивается вол-чаночный атипичный бородавчатый эндокардит Либмана-Сакса, миокардит с нарушением ритма и проводимости, перикардит. Сосудистые изменения проявляются синдромом Рейно, флебитами, эндартериитами, тромбоваскулитами. Встречаются различные варианты поражения почек - изолированный мочевой синдром в виде небольшой протеинурии (до 1 г/л) со скудным мочевым осадком; нефротический синдром, нефритический синдром. В последние годы чаще обнаруживается пиелонефритический синдром, особенно у больных, леченных кортикостероидами и цитостатическими препаратами.
Волчаночный процесс в легких протекает в виде пневмонита.
Клинически наблюдается выраженная одышка, мучительный кашель, нередко кровохарканье и боль в груди. Рентгенологически обнаруживается усиление легочного рисунка, дискоидные ателектазы с возможным распадом легочной ткани, высокое стояние диафрагмы.
Реже страдают органы пищеварения (печень, поджелудочная железа, желудочно-кишечный тракт); встречаются эписклериты, менингоэнцефалиты, полиневриты и психические нарушения. Поражение органов кроветворения может проявляться в виде синдрома Верльгофа или гемолитической анемии.
Типичным для СКВ является прогрессирующее течение с чередованием обострении и ремиссий с постепенным нарастанием интенсивности клинических симптомов и функциональной недостаточности наиболее пораженных органов и систем. Выделяют три формы течения СКВ: острую, подострую и хроническую. При остром течении СКВ больные могут указать день, когда началась лихорадка, острый полиартрит, серозит, появилась "бабочка". В ближайшие 3-6 месяцев отмечается выраженная полисиндромность, развитие люпуснефрита или поражения ЦИС. Продолжительность заболевания без лечения не более 1-2 лет. Чаще наблюдается подострое течение, когда заболевание начинается исподволь с общих симптомов, рецидивирующих артритов, неспецифических поражений кожи. В течение 2-3 лет развивается характерная полисиндромность, нередки люпус-нефрит, энцефалит. При хроническом течении СКВ длительное время проявляется рецидивами тех или иных синдромов - полиартрита, полисерозита, симптома дискоидной волчанки, синдрома Рейно, эпилептиформным. Но на 5-10-м году болезни присоединяются органные поражения, определяющие характерную полисиндромность.
На фоне современной терапии нередко наблюдается доброкачественное течение с длительной ремиссией и многолетним сохранением трудоспособности больного. Причиной смерти наиболее часто являются почечная недостаточность, на втором месте стоит хроническая сердечно-сосудистая недостаточность. Реже смерть может наступить в результате острого нарушения мозгового кровообращения, вторичной бактериальной инфекции (пневмонии, сепсиса).Лечение больных СКВ должно быть комплексным с назначением соответствующего режима, диеты и медикаментозных препаратов. Терапия преимущественно патогенетическая, направленная на подавление иммунного воспаления.
Лечение активной фазы СКВ. При активности процесса лечение проводится в стационаре. Диета должна быть богатой белками, витаминами (особенно группы В и С), с некоторым ограничением углеводов и соли. Глюкокортикоиды являются основным препаратом патогенетической терапии. Они показаны при обострении болезни, генерализации процесса с поражением серозных оболочек, почек, сердца, легких, нервной системы и других органов. Наиболее часто назначают преднизолон, обладающий высокой терапевтической активностью. Триамцинолон и дексаметазон назначают при резистентности заболевания к преднизолону или при необходимости использовать особенность их действия. Триамцинолон показан при выраженных отеках, избыточной массе тела. Дексаметазон, обладающий большой противовоспалительной активностью по сравнению с преднизолоном, показан при тяжелых обострениях, когда необходимо быстро подавить патологический процесс.
Для подбора индивидуальной терапии следует руководствоваться вариантом течения болезни и степенью активности.
Глюкокортикостероиды показаны при остром течении болезни и при подостром и хроническом течении при II и III степенях активности. Суточная доза преднизолона, эффективная для подавления вол-чаночного процесса, зависит от активности.
Преднизолон в дозе 40 - 50 мг/сут назначают при остром и подостром течении болезни (III степень активности), а при наличии нефротического синдрома или менингоэнцефалита - в дозе 60 мг и более. При остром и подостром течении II степени активности СКВ, а также при хроническом течении II-III степени активности подавляющая доза - 30 - 40 мг, а при I степени активности - 15-20 мг/сут. Лечение глюкокортикостероидами в максимальной дозе проводят до выраженного клинического эффекта, затем медленно и постепенно снижают до поддерживающей - 5 - 10 мг/сут. Поддерживающая терапия проводится годами.
Возможно использование целестона (бетаметазона) вместо преднизолона в дозе 4-6 мг/сут в зависимости от степени активности СКВ. Дальнейшее уменьшение дозы также проводится постепенно, по схеме до поддерживающей - 1-1,5 мг/сут.
При лечении глюкокортикостероидами могут развиться следующие осложнения: синдром Иценко-Кушинга, стероидный диабет, повышение АД, нарушение менструального цикла, минерального и водного обмена, появление стероидных язв желудка и кишечника, избыточной массы тела, развитие остеопороза, психических расстройств, активации туберкулезного процесса, очаговой инфекции. Развитие стероидного психоза, усиление судорожных припадков являются противопоказанием к продолжению кортикостероидной терапии. При наличии других осложнений показана симптоматическая терапия для снятия побочных явлений.
При неэффективности терапии ГКС по вышеуказанной схеме, особенно при тяжелом нефротическом синдроме, назначается пульс-терапия (внутривенно вводят 1000 мг метилпреднизолона 3 дня подряд или 3 раза через день). Во время пульс-терапии и после нее больные продолжают принимать ту же пероральную дозу ГКС, как и до процедуры.
При неэффективности гормональной терапии, тяжелом течении заболевания назначают цитостатические иммунодепрессанты. Показания к назначению цитостатиков (обычно в комбинации с обычными дозами ГКС):
1) высокая активность СКВ и быстрое прогрессирование заболевания;
2) активные нефротические и нефритические синдромы;
3) недостаточная активность ГКС;
4) необходимость быстро уменьшить подавляющую дозу преднизолона при появлении выраженных побочных действий;
5) необходимость уменьшить поддерживающую дозу преднизолона, если она превышает 15-20 мг/сутки; 6) кортикостероидозависимость.
Наиболее часто применяют азатиоприн (имуран) и циклофосфамид в суточной дозе от 100 до 200 мг (1-3 мг/кг). В этой дозе препарат назначают в течение 2-2,5 месяцев, затем переходят к поддерживающей дозе 30 - 100 мг/сутки в течение многих месяцев и лет. При лечении цитостатиками могут наблюдаться лейкопения, агранулоцитоз, анемия, геморрагический синдром, в том числе геморрагический цистит, диспепсические расстройства. Необходим контроль анализов крови (полный гематологический комплекс, включающий подсчет тромбоцитов) и мочи каждые 5-7 дней.
С целью усиления противовоспалительной и иммуносупрессив-ной терапии проводится комбинированная пульс-терапия метилпреднизолоном и циклофосфаном (в 1-й день по 1000 мг метилпреднизолона и циклофосфана вводят внутривенно капельно, в последующие 2 дня в/в по 1000 мг метилпреднизолона).
При подостром и хроническом течении СКВ назначаются нестероидные противовоспалительные препараты: индометацин (100 - 150 мг/сут), вольтарен (150 мг/сут), напроксен (750 мг/сут). Эти препараты назначают длительно до стихания воспалительных изменений в суставах и нормализации температуры тела.
Аминохинолиновые препараты (делагил - 0,25-0,5 г/сут, плаквенил - 0,2-0,4 г/сут) используют в лечении больных с поражением кожи, при люпус-нефрите. Возможны побочные действия в виде диспепсических явлений (ухудшение аппетита, тошнота, рвота), шума в ушах, нарушения аккомодации, головной боли.
В комплексную терапию больных СКВ включают симптоматические средства: антибиотики широкого спектра действия, противотуберкулезные препараты (по показаниям), анаболические гормоны, метаболиты, мочегонные, гипотензивные и седативные средства.
При высокой активности волчаночного процесса повторно проводятся сеансы гемосорбции и плазмафереза.
При стихании активных висцеритов применяют лечебную физкультуру, массаж.
Лечение неактивной фазы СКВ. Больные СКВ берутся под диспансерное наблюдение врачами-ревматологами, которые осматривают больного не менее 4-х раз в год. Один раз в год их обследует невропатолог, оториноларинголог, стоматолог, а окулист - 1 -2 раза в год.
В период неактивной фазы заболевания больные продолжают прием поддерживающей дозы ГКС и делагила.
Содержание статьи
Системная красная волчанка - системное аутоиммунное заболевание, встречающееся преимущественно у женщин молодого возраста и характеризующееся прогрессирующим течением.Этиология и патогенез системной красной волчанки
Этиология заболевания неизвестна. В развитии его предполагают роль вирусной инфекции, а также генетических, эндокринных и метаболических факторов. У больных и их родственников обнаруживают лимфоцитотоксические антитела и антитела к двуспиральной РНК, являющиеся маркерами персистирующей вирусной инфекции. В эндотелии капилляров поврежденных тканей (почек, кожи) выявляют вирусоподобные включения; на экспериментальных моделях вирус идентифицирован.
В пользу генетической обусловленности СКВ свидетельствует факт семейной распространенности, значительно превышающей популяционную, наличие у родственников больных других болезней соединительной ткани (ревматоидного артрита, системной склеродермии), а также гипергаммаглобулинемии, антинуклеарных антител и ложноположительной реакции Вассермана, случаи заболевания у однояйцевых близнецов. Установлены ассоциация между СКВ и носительством определенных HLA-антигенов, а также связь с генетически детерминированной недостаточностью фермента N-ацетилтрансферазы, метаболизирующей многие лекарственные препараты, и недостаточностью компонента комплемента.
Преобладание среди больных молодых женщин, нередкое развитие или обострение заболевания после родов или аборта, нарушение у больных метаболизма эстрогенов с повышением их активности, увеличение случаев СКВ среди больных с синдромом Клайнфельтера делает очевидным участие половых гормонов в патогенезе болезни. Среди факторов окружающей среды, оказывающих влияние на течение заболевания, имеет значение УФ-облучение; больные нередко указывают на появление кожной эритемы, лихорадки, артралгий после длительного пребывания на солнце, однако повышения частоты СКВ в зонах с повышенной инсоляцией не отмечается. Сходное с СКВ заболевание могут вызвать некоторые лекарственные вещества, изменяющие двуспиральную ДНК, - гидралазин, прокаинамид.
В основе заболевания лежит снижение иммунной толерантности к собственным антигенам, приводящее к неконтролируемой продукции множества антител (аутоантител) к составным частям клеток организма, в основном ядерным антигенам. Снижение иммунной толерантности возникает вследствие дефекта (генетически детерминированного или развившегося в результате вирусной инфекции) как в Т-системе (снижение активности Т-супрессоров, уменьшение продукции интерлейкина-2), так и системе (поликлональная активация). Антитела оказывают как прямое повреждающее действие (например, на эритроциты, тромбоциты, Т-клетки), так и опосредованное- через формирование иммунных комплексов, элиминация которых нарушена.
Наиболее изучено патогенетическое значение антител к нативной ДНК и циркулирующих иммунных комплексов, состоящих из нативной ДНК, антител к ней и комплемента, которые откладываются на базальных мембранах капилляров клубочков почек, кожи, в сосудистой стенке и оказывают повреждающее действие, сопровождающееся воспалительной реакцией. В процессе воспаления и деструкции соединительной ткани высвобождаются новые антитела, в ответ на которые формируются новые иммунные комплексы и т. д. Таким образом, СКВ - это типичное аутоиммунное иммунокомплексное заболевание, развивающееся при участии разнообразных факторов внешней и внутренней среды организма.
Характерны изменения соединительной ткани с увеличением количества фибробластов и склерозом, генерализованное поражение сосудов и ядерная патология. В сосудах - капиллярах, артериолах и венулах - отмечаются продуктивные васкулиты, при высокой активности процесса - фибриноидный некроз стенок, иногда с формированием микроаневризм. Ядерная патология характеризуется деформацией ядер (кариопикноз), их распадом (кариорексис) со скоплением ядерного материала в виде «гематоксилиновых телец» - округлых, бесструктурных образований, являющихся тканевым аналогом LE-клеток. Синовиальная оболочка суставов может быть отечной и содержать отложения фибриноида. Достаточно специфичные изменении наблюдаются при развитии эндокардита Либмана - Сакса, которые характеризуются наложением тромботических масс по краю клапана, а также на его поверхности и в местах перехода клапанного эндокарда в пристеночный. Патогномоничны для СКВ изменения сосудов селезенки с развитием периваскулярного (концентрического) склероза (феномен «луковичной шелухи»).
Наиболее характерные изменения выявляют в почках, где развивается иммунокомплексный гломерулонефрит. Наблюдаются пролиферация клеток клубочка, мембранозные изменения, вовлечение канальцев и интерстициальной ткани, а также признаки, считающиеся специфичными именно для волчаночного гломерулонефрита: фибриноидный некроз, кариорексис (клеточный детрит в клубочках), гиалиновые тромбы в просвете капилляров, резкое очаговое утолщение базальных мембран капилляров клубочков в виде «проволочных петель». Иммуноморфологическое исследование позволяет выявить фиксацию иммуноглобулинов и комплемента на базальной мембране клубочка. При электронной микроскопии обнаруживают депозиты - субэндотелиальные, интрамембранозные и субэпителиальные, вирусоподобные включения.
Клиника системной красной волчанки
СКВ встречается преимущественно у молодых (20-30 лет) женщин, однако случаи заболевания нередки у подростков и людей более старшего возраста (более 40-50 лет). Среди заболевших отмечается только 10% мужчин, однако болезнь протекает у них тяжелее, чем у женщин. Провоцирующими факторами часто оказываются инсоляция, лекарственная непереносимость, стресс; у женщин - роды или аборт.Первыми признаками болезни обычно бывают повышение температуры тела, недомогание, боли в суставах, кожные высыпания, похудание. Реже болезнь начинается с того или иного висцерита, например плеврита, гломерулонефрита. Самые частые проявления СКВ - боли в суставах и кожные высыпания (которыми может ограничиться клиническая картина болезни), самые тяжелые-поражение почек и ЦНС.
Поражение кожи
Наиболее типичны эритематозные высыпания на лице в области скуловых дуг и спинки носа («бабочка»), возникающие под воздействием инсоляции. Часто встречаются капилляриты - поверхностные васкулиты на кончиках пальцев - на мякоти и вокруг ногтевого ложа, на ладонях и стопах. Нередко на конечностях наблюдается сетчатое ливедо (у больных с антифосфолипидными антителами), реже-пурпура. У трети больных отмечается фотосенсибилизация - появление разлитой эритемы на лице и открытых участках туловища под воздействием УФ-лучей, обострение болезни после инсоляции. Характерно повышенное выпадение волос, вплоть до очагового или полного облысения, истончение и ломкость волос, трофические изменения кожи и ногтей. Доброкачественным вариантом болезни является дискоидная волчанка, при которой поражение кожи часто является единственным признаком, хоти со временем могут развиться и системные проявления. Сыпь на лице имеет характерный вид - четко ограниченные эритематозные бляшки, которые впоследствии подвергаются рубцеванию и пигментации.Характерна эритема на слизистой оболочке твердого неба, щек, деснах, языке в виде эритематозных пятен с резкими границами, поражение красной каймы губ (хейлит).
Поражение суставов
Артралгии или артриты наблюдаются у 90 % больных. Поражаются преимущественно мелкие суставы кистей, лучезапястные, голеностопные суставы, но возможно поражение и крупных суставов. Боль часто выраженная, но внешне суставы могут быть мало изменены, хотя нередко бывают отечными, дефигурация развивается редко. Нередко наблюдаются миалгии, иногда развивается миозит. При рентгенологическом исследовании обнаруживают эпифизарный остеопороз главным образом межфаланговых суставов кистей. У 5-10 % больных отмечают асептические некрозы костей, преимущественно головок бедренных и плечевых. В основе асептического некроза лежит васкулит с тромбозами, ишемией и тканевой деструкцией. Постепенно появляются и нарастают боли в пораженном суставе, усиливающиеся при движении, нарастает ограничение движений в суставе, появляется своеобразная «утиная» походка. При рентгенологическом исследовании выявляют уплощение головок бедренных или плечевых костей, неравномерность структуры губчатого вещества. Позже головки резко деформируются.Поражение серозных оболочек
Наблюдается у 80-90 % больных. Особенно часто поражаются плевра и перикард, реже - брюшина. Вовлечение в процесс плевры - ранний признак болезни. Плевриты обычно двусторонние, рецидивирующие, часто сухие либо с небольшим количеством выпота, который богат фибрином. Боль при плеврите резкая, особенно при диафрагматите; при развитии выпота появляются одышка, кашель. О ранее перенесенном плеврите свидетельствуют плевральные спайки, утолщение плевры и высокое стояние диафрагмы на рентгенограммах грудной клетки.Брюшина поражается редко, хотя может развиться ограниченное ее поражение -перигепатит и периспленит, которые проявляются лишь небольшими болями в правом или левом подреберье.
Поражение сердца и сосудов
При люпускардите поражаются все оболочки сердца. Чаще наблюдается перикардит, который проявляется болями за грудиной, одышкой. При аускультации - глухость тонов; шум трения перикарда выслушивается редко. На ЭКГ выявляют снижение вольтажа зубцов, амплитуды или отрицательный зубец Т. Выпот обычно небольшой, он может быть обнаружен при эхокардиографии. Волчаночный миокардит сопровождается болями в области сердца, тахикардией, одышкой. При обследовании выявляют увеличение размеров сердца, глухость тонов, систолический шум на верхушке, нарушения ритма. Миокардит нередко сочетается с миопатическим синдромом, при этом определяется высокий уровень креатинфосфокиназы.При эндокардите Либмана - Сакса - характерном, хотя и редком проявлении СКВ - наблюдается грубый систолический шум и ослабление I тона над верхушкой сердца, усиление II тона над легочной артерией, иногда формируется порок сердца, обычно недостаточность митрального клапана.
У 20-30% больных наблюдается синдром Рейно - внезапно развивающееся нарушение кровоснабжения кистей рук и стоп с похолоданием и побледнением (с четкой границей) кончиков пальцев, парестезией кожи. Встречается этот синдром чаще у больных с хроническим доброкачественным течением болезни. Характерны также сетчатое ливедо, рецидивирующий тромбофлебит, хронические язвы голеней.
Поражение легких
Волчаночный пневмонит характеризуется развитием фиброзирующего интерстициального поражения легких и поражения плевры с рестриктивной дыхательной недостаточностью. Рентгенологически выявляют стойкое усиление и деформацию легочного рисунка, дисковидные ателектазы (полосатые тени, располагающиеся параллельно диафрагме).Поражение почек
Волчаночный гломерулонефрит - наиболее тяжелый висцерит при СКВ, определяющий наряду с поражением ЦНС прогноз.В зависимости от тяжести клинических проявлений, течения, прогноза выделяют следующие варианты волчаночного гломерулонефрита:
1) быстропрогрессирующий с нефротическим синдромом, артериальной гипертензией и прогрессирующей почечной недостаточностью, часто осложняющийся синдромом диссеминированного внутрисосудистого свертывания;
2) активный с нефротическим синдромом, часто протекающий с артериальной гипертензией;
3) активный с выраженным мочевым синдромом (протеинурии при этом варианте не превышает 3,5 г/сут, эритроцитурия и лейкоцитурия выражены умеренно);
4) латентный нефрит - субклиническая (до 0,5 г в сутки) протеинурия без изменений осадка мочи и артериальной гипертензии; у этих больных почечная симптоматика отступает на второй план в клинической картине, ведущими проявлениями являются суставной синдром, серозиты и др. Изолированная эритроцитурия, макрогематурия встречаются очень редко.
Артериальная гипертензия часто сопутствует выраженному поражению почек; в то же время гломерулонефрит гипертонического типа практически не встречается. Активный гломерулонефрит характеризуется периодическими обострениями и ремиссиями, при отсутствии адекватного лечения постепенно развивается почечная недостаточность.
Прогностически очень тяжел волчаночный цереброваскулит, который сопровождается психотическими реакциями (которые следует дифференцировать со стероидными психозами), судорогами, эпилептиформными припадками. Иногда развиваются полиневрит, поперечный миелит с тазовыми расстройствами, в тяжелых случаях - менингоэнцефалополирадикулоневрит. У большинства больных отмечается выраженный астеновегетативный синдром: слабость, утомляемость, подавленное настроение.
При СКВ может наблюдаться увеличение всех групп лимфатических узлов, иногда увеличение селезенки. Нередко отмечается увеличение печени (обычно за счет ее жировой дистрофии). Боли в животе могут быть обусловлены васкулитом брыжеечных сосудов, крайне редко- инфарктом селезенки. Может развиться острый и хронический панкреатит (как проявление активности болезни или осложнение глюкокортикоидной терапии). Иногда наблюдается выраженный геморрагический синдром, связанный с аутоиммунной тромбоцитопенией (синдром Верльгофа) или диссеминированным внутрисосудистым свертыванием.
Для СКВ характерна лейкопения, часто со сдвигом в формуле крови до промиелоцитов, миелоцитов в сочетании с лимфопенией. Отмечается тенденция к эозинопении. Часто обнаруживают гипохромную анемию, реже - аутоиммунную гемолитическую анемию, тромбоцитопению, выраженность которой отражает активность болезни. Отмечают увеличение СОЭ (обычно не очень резкое), повышение уровней фибриногена, a2- и у-глобулинов. Патогномонично для СКВ обнаружение LE-клеток - зрелых нейтрофилов, в цитоплазме которых обнаруживают круглые или овальные включения гомогенного ядерного матрикса. LE-клетки находят у 70 % больных. Большое диагностическое значение придают обнаружению антинуклеарных антител - антител к ДНК, дезоксирибонуклеопротеиду, цельным ядрам. У части больных в сыворотке выявляют циркулирующий волчаночный антикоагулянт (антифосфолипидные антитела), ложноположительную реакцию Вассермана.
При тяжелом поражении почек отмечается снижение титра комплемента и его компонентов (СЗ, С4), уровень фибриногена может быть снижен в результате синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания.
Течение заболевания может быть острым, подострым или хроническим. При остром течении внезапно развиваются высокая лихорадка, полиартрит, плеврит, перикардит, через несколько месяцев присоединяются органные поражения, продолжительность жизни без лечения не превышает 1-2 лет. Такой вариант в настоящее время встречается редко. При подостром течении болезнь начинается постепенно, с общих симптомов, артралгий, в последующем протекает волнообразно, с постепенным вовлечением различных органов и систем; характерная полисиндромная картина развивается в течение 2-3 лет. Хронические формы характеризуются длительным рецидивирующим течением полиартрита, кожных поражений, полисерозита. Органная патология, если присоединяется, то поздно, на 5-10-м году болезни. Характерен синдром Рейно.
Как отдельные варианты течения могут быть выделены следующие: 1) СКВ с чертами склеродермии и дермато(поли)миозита, гиперглобулинемией и гиперпротеинемией; 2) вариант с циркулирующим волчаночным антикоагулянтом; 3) моноорганные «маски» СКВ. Наличие в крови волчаночного антикоагулянта сочетается с определенными клиническими и биологическими проявлениями: у 60 % больных развиваются венозные и артериальные тромбозы, тромбоцитопения, сетчатое ливедо. У женщин наблюдаются спонтанные выкидыши, причиной которых являются тромбозы сосудов плаценты. Наличие волчаночного антикоагулянта может сочетаться с легочной гипертензией (пролонгированная тромбоэмболия ветвей легочной артерии). У 40 % больных выявляют ложноположительную реакцию Вассермана, у 75 % -положительную реакцию Кумбса. Среди моноорганных «масок» СКВ чаще встречаются почечные маски. Возможность волчаночной этиологии следует всегда иметь в виду при развитии у молодой женщины гломерулонефрита с нефротическим синдромом. Тщательно собранный анамнез и внимательное обследование больной позволяют в таких случаях выявить те или иные симптомы, не привлекающие ранее внимания - боли в суставах, начало болезни после беременности или инсоляции, признаки перенесенного плеврита, лейкопению и т. д. Диагноз подтверждается при выявлении LE-клеток или антинуклеарных антител. Иногда развитию СКВ задолго предшествуют аутоиммунная тромбоцитопения, синдром Верльгофа.
Диагноз и дифференциальный диагноз системной красной волчанки
При развернутой картине СКВ диагноз редко представляет трудности. В 90 % случаев в крови находят LE-клетки и (или) антинуклеарный фактор (которые могут наблюдаться в ряде случаев и при ревматоидном артрите, системной склеродермии, хроническом активном гепатите) и более специфичные антитела к нативной ДНК.В клинической практике могут быть полезными диагностические критерии, разработанные Американской Ревматологической Ассоциацией (1982):
1) фиксированная эритема на лице, в скуловой области, с тенденцией к распространению на носогубные складки;
2) дискоидные высыпания - эритематозные выступающие над кожей бляшки с кератозом и фолликулярными пробками с последующей атрофией кожи;
3) фотосенсибилизация;
4) язвы в полости рта и носа;
5) неэрозивный артрит с поражением двух или более периферических суставов;
6) плеврит или перикардит;
7) персистирующая протеинурия более 0,5 г в сутки;
8) психоз или судороги;
9) гематологические нарушения: гемолитическая анемия, лейкопения, лимфопения или тромбоцитопения;
10) положительный волчаночно-клеточный феномен, антитела к ДНК или ложноположительная реакция Вассермана;
11) повышение титра антинуклеарных антител.
При наличии любых 4 критериев (в том числе и по анамнестическим данным) диагноз СКВ достаточно достоверен.
Дифференциальную диагностику следует проводить с другими системными заболеваниями - узелковым периартериитом, геморрагическим васкулитом, лекарственной болезнью, хроническим активным гепатитом, ревматоидным артритом, множественной миеломой, первичным и наследственным амилоидозом, подострым инфекционным эндокардитом, туберкулезом, опухолями. При стертости системных признаков иногда следует дифференцировать заболевание с хроническим нефритом.
С особой осторожностью следует диагностировать СКВ при атипичных клинико-лабораторных данных - развитии заболевания у мужчин, отсутствии артралгий, рефрактерности лихорадки к средневысоким дозам стероидов (50-60 мг/сут преднизолона), отсутствии LE-клеток и антител к ДНК и т. д.
Узелковый периартериит встречается преимущественно у мужчин, протекает с периферическими полиневритами, артралгиями, абдоминальными кризами, лейкоцитозом, иногда (у женщин) бронхиальной астмой и гиперэозинофилией. Поражение почек характеризуется васкулитом почечных сосудов с развитием стойкой (часто злокачественной) артериальной гипертензии при умеренно выраженном мочевом синдроме, часто с преобладающей гематурией.
Геморрагический васкулит сопровождается поражением суставов, кожи, лихорадкой. Характерны симметричные высыпания на голенях, редко встречающийся при СКВ гломерулонефрит чаще носит характер гематури- ческого, с необычной для СКВ макрогематурией.
Иногда очень трудно дифференцировать СКВ с лекарственной болезнью, а также хроническим активным гепатитом.
Близкая клиническая картина может наблюдаться при ревматоидном артрите с поражением почек, особенно с учетом возможности развития при этом заболевании и других системных проявлений (лимфаденопатии, поражения сердца, легких) и обнаружения в некоторых случаях LE-клеток. Для ревматоидного артрита характерно многолетнее течение с развитием стойких деформаций суставов и атрофии межкостных мышц, ульнарной девиации кисти, выраженными рентгенологическими изменениями суставов, высокими титрами ревматоидного фактора в сыворотке (при СКВ ревматоидный фактор выявляют часто, но в низких титрах). При биопсии почки почти в половине случаев ревматоидной нефропатии (и почти во всех случаях нефротического синдрома) выявляют амилоидоз, который при СКВ практически не встречается.
В некоторых случаях приходится дифференцировать заболевание с миеломной болезнью, которая обычно у женщин более старшего возраста сопровождается болями в костях, резким увеличением СОЭ, анемией, протеинурией. Диагноз удается уточнить с помощью электрофореза (иммуноэлектрофореза) белковых фракций сыворотки крови и мочи, стернальной пункции, рентгенологического исследования костей.
Необходимо исключить возможность инфекционных заболеваний, требующих массивной терапии антибиотиками, в первую очередь подострого инфекционного эндокардита или туберкулеза почек с параспецифическими реакциями. Подострый инфекционный эндокардит протекает с лихорадкой, лейкопенией, анемией, увеличением СОЭ, иногда гломерулонефритом. Гломерулонефрит чаще гематурический (очаговый эмболический), но может развиться и нефротический синдром. Следует помнить, что аортальная недостаточность при СКВ встречается редко. В сомнительных случаях необходимы посев крови и пробное лечение высокими дозами антибиотиков. Так же важно исключить туберкулез (который может и присоединиться к СКВ после массивной терапии иммунодепрессантами) и опухоли, особенно рак почки, протекающий часто с параспецифическими реакциями.
Системная красная волчанка (Lupus erythematosus, СКВ) – заболевание из группы системных заболеваний соединительной ткани (СЗСТ), развивающееся на основе генетически обусловленного несовершенства иммунорегуляторных процессов, что приводит к образованию множества АТ к собственным клеткам и их компонентам и возникновению иммунокомплексного воспаления, следствием чего является поражение многих органов и систем.
Эпидемиология : распространенность 50-150 на 100 тыс., женщины болеют в 10 раз чаще (эстрогены способствуют развитию заболевания), возрастной пик 15-40 лет.
Этиология СКВ достоверна неизвестна, предполагают следующие этиологические факторы:
а) хроническая вирусная инфекция (Эпштейна-Барр, цитомегаловирус, эпидемический паротит, вирус Коксаки, ВГВ, ВГС и др.)
б) генетическая предрасположенность (СКВ часто ассоциирована с HLA A11, B8, В35, DR2, DR3)
Провоцирующие факторы для развития СКВ : инсоляция, санаторно-курортное лечение, переохлаждение, психические и физические травмы, беременность и роды.
Патогенез СКВ:
Иммунные нарушения (дефицит Т-супрессорной функции лимфоцитов, генетические и/или приобретенные дефекты системы комплемента, отсутствие рецепторов, связывающих аутоантитела и не дающих им оседать на эндотелии сосудов) ® продукция большого количества аутоантител (антинуклеарных, к ДНК, микросомам, лизосомам, митохондриям, форменным элементам крови и др.) ® образование иммунных комплексов, активация системы комплемента ® отложение иммунных комплексов в различных органах ® иммунокомплексное воспаление с повреждением внутренних органов.
Отдельно выделяют также лекарственноиндуцированную (медикаментозную) волчанку, которая в отличие от классической СКВ отличается редким поражением почек, отсутствием повышения титра АТ к ДНК, возможным полным излечением при отмене препарата. Медикаментозную волчанку чаще вызывают: гипотензивные (гидралазин, метилдопа), антиаритмические (некардиоселективные бета-адреноблокаторы), противосудорожные (дифенин), тиреостатики (мерказолил), АБ (пенициллины, тетрациклины, сульфаниламиды) и др. ЛС.
Классификация СКВ:
а) по характеру течения :
1) острое – внезапное начало болезни, высокая температура тела, острый полиартрит с резкой болью в суставах, выраженные кожные изменения, тяжелые полисерозиты, поражение почек, быстрая прогрессия.
2) подострое – постепенное развитие болезни, нормальная или субфебрильная температура тела, умеренный суставной синдром, минимальные кожные изменения, длительные ремиссии
3) хроническое – удовлетворительное общее состояние в течение долгого времени, чаще моносиндромное поражение суставов или кожи, медленная прогрессия процесса с постепенным поражением других органов и систем
б) по степени активности процесса :
1) активная фаза: высокая (III) степень, умеренная (II) степень, минимальная (I) степень
2) неактивная фаза (фаза ремиссии)
в) в зависимости от локализации поражения : поражение кожи, суставов, серозных оболочек, сердца, легких, почек, нервной системы
Клинические проявления СКВ:
1) лихорадка – может быть фебрильной, субфебрильной, перемежающейся без ознобов и проливных потов; характерен максимальный подъём температуры утром (связан с ритмом надпочечников)
2) снижение массы тела, общая слабость
3) генерализованная лимфаденопатия
4) кожные изменения и поражения слизистых – разнообразны, наиболее характерными являются следующие:
Волчаночная бабочка - эритема на щеках и переносице, отечные эритематозные пятна с четкими границами на шее, груди, в области локтевых, коленных, голеностопных суставов; при хроническом течении СКВ характерна инфильтрация, гиперкератоз, шелушение, рубцовая атрофия кожи в области эритематозных очагов
Кольцевидные высыпания с телеангиэктазиями и депигментацией в центре на лице, шее, груди, конечностях
Яркая эритема всех открытых участков тела (из-за фотосенсибилизации)
Красные отечные пятна с телеангиэктазиями, атрофией кожи в области подушечек пальцев, на ладонях и подошвах (волчаночные капилляриты)
Трофические нарушения: выпадение волос (аллопеция), сухость кожи, ломкость, хрупкость ногтей
Афтозный или язвенно-некротический стоматит, энантема слизистой полости рта (участки эритемы с геморрагиями и эрозиями)
Люпус-хейлит (выраженное покраснение губ с сероватыми чешуйками, эрозиями, корочками с последующим развитием очагов атрофии на красной кайме губ)
5) мышечный синдром по типу милагий или полимиозитов
6) вазоспастический синдром Рейно
7) суставной синдром – неэрозивный недеформирующий симметричный артрит с поражением практически любых суставов (интенсивные и длительные боли, выраженная утренняя скованность пораженных суставов, сгибательные контрактуры пальцев рук из-за тендинитов и тендовагинитов)
8) висцериты:
Люпус-нефрит (с малым мочевым синдромом, с выраженным мочевым синдромом, с нефротическим синдромом)
Поражение сердечно-сосудистой системы: перикардит (обычно сухой, иногда экссудативный), миокардит, бородавчатый эндокардит Лимбмана-Сакса с формированием недостаточности митрального или (реже) аортального клапанов, кардиосклероз, поражение артерий среднего и мелкого калибров (с возможным развитием инфарктов внутренних органов)
Поражение нервной системы: головные боли, психозы, судорожный синдром, нарушение функции черепно-мозговых нервов, нарушения мозгового кровообращения
Легочно-плевральный синдром: сухой или экссудативный плеврит, чаще двусторонние; волчаночный пневмонит (клинически проявляется как пневмония), синдром легочной гипертензии
Абдоминальный синдром: эрозии слизистой пищевода, желудка, ДПК, абдоминальный криз (сильные боли в животе, преимущественно вокруг пупка, ригидность мышц брюшного пресса из-за поражения сосудов брыжейки), волчаночный гепатит (гепатомегалия, желтуха различной выраженности, повышение в крови аминотрансфераз)
Прогностически неблагоприятные признаки СКВ : начало заболевания в 14 -24 года; наличие люпус-нефрита, особенно с нефротическим синдромом, в начале болезни; наличие АГ в дебюте заболевания; наличие «злого» синдрома Рейно в дебюте заболевания; неадекватная терапия.
Диагностика СКВ:
1. Лабораторные данные:
а) ОАК: значительное повышение СОЭ, лейколимфопения со сдвигом влево, гипохромная анемия, тромбоцитопения, LE-клетки – зрелые нейтрофилы, фагоцитировавшие ядра своих разрушенных собратьев, при этом собственное ядро лейкоцита оттеснено на периферию (диагностически значимо обнаружение 10 и более волчаночных клеток на 1000 лейкоцитов)
б) ОАМ: протеинурия, цилиндрурия, микрогематурия при люпус-нефрите
в) БАК: гиперпротеинемия и диспротеинемия (из-за гипергаммаглобулинемии за счет антинуклеарных и др. АТ), биохимические признаки воспаления (повышение сиаловых кислот, фибрина, серомукоида, гаптоглобина, СРБ)
г) иммунограмма крови: антитела к ДНК, антинуклеарный фактор (IgG, направленный против ядер клеток больного), АТ к фосфолипидам, снижение общей гемолитической активности комплемента менее 40 ЕВ по 50% гемолизу (коррелирует с активностью люпус-нефрита), изменение количества и функциональной активности Т-лимфоцитов (особенно Т-супрессоров), гиперфункция В-лимфоцитов
д) серологическое исследование крови – часто положительная реакция Вассермана
2. Инструментальная диагностика : биопсия почек, кожи, л.у., синовиальных оболочек для морфологической верификации диагноза и др. исследования в зависимости от пораженных органов.
Диагностические критерии СКВ Американской ревматологической ассоциации (АРА,1982):
1) эритема на щеках и скулах
2) дискоидные высыпания в виде эритематозно приподнятых пятен с прилегающими чешуйками, фолликулярными пробками с развитием со временем атрофических рубцов
3) фотосенсибилизация (яркая эритема открытых участков тела из-за необычной реакции на солнечный свет)
4) изъязвления в полости рта
5) неэрозивный артрит
6) серозит (плеврит или перикардит)
7) неврологические нарушения (судороги или психозы)
8) почечные нарушения (протеинурия > 0,5 г/сут. и/или цилиндрурия и/или микрогематурия)
9) гемолитическая анемия с ретикулоцитозом или лейкопения (< 4000 в 1 мкл) или лимфопения (< 1500 клеток в 1 мкл) или тромбоцитопения (< 100.000 в 1 мкл) при двух и более обследованиях
10) иммунологические нарушения (наличие LE-клеток или повышенные титры АТ к нативной ДНК или антитела к АГ Смита (Sm Ат) или ложноположительная реакция)
11) наличие повышенных титров антинуклеарных антител (при отсутствии приема ЛС, способных индуцировать волчаночноподобный синдром)
Диагноз СКВ достоверный при наличии 4 и более критериев, вероятный при наличии 2-3 критериев и предположительный при наличии 1 критерия.
Лечение СКВ:
1. В настоящее время СКВ неизлечима, терапия СКВ дложна быть своевременной, комплексной, длительной, этапной. Основные задачи лечения: 1) купирование обострений волчаночного процесса 2) изменение характера течения болезни в сторону хронизации 3) достижение клинико-лабораторной стабилизации состояния больного 4) сохранение и восстановление трудоспособности 5) профилактика осложнений как самого заболевания, так и проводимой гормонально-цитостатической терапии
2. Режим : избегать инсоляции и переохлаждения, ограничить физическую и психическую нагрузку (рациональное трудоустройство), диета : ограничение углеводов (наиболее алергенная пища), увеличение потребления щелочных продуктов (молочно-растительной пищи) и ненасыщенных жирных кислот (особенно эйкозапентановой)
3. Патогенетическая терапия:
а) ГКС : метилпреднизолон 1 мг/кг/сут внутрь с постепенным снижением дозы до поддерживающей пожизненно
По показаниям (прогрессирующий люпус-нефрит, нейролюпус, высокая иммунологическая активность болезни) – пульс-терапия: быстрое в течение 30-60 мин в/в введение больших доз ГКС (не менее 1000 мг метилпреднизолона) 1 раз в день на протяжении 3 суток
Варианты пульс-терапии : классический по 1000 мг 3 дня, малая пульс-терапия – по 250-500 мг 3 дня, пульс-терапия в высоких дозах - по 2000 мг 3 дня
Побочные эффекты пульс-терапии: частые (гиперемия лица, транзиторное повышение АД, транзиторная гипергликемия, миалгия, атралгия), редкие (аритмии на фоне электролитных нарушений – нельзя одновременно применять фуросемид!, некупируемая икота, анафилактические реакции, диссеминация инфекции, неврологические расстройства)
б) иммунодепрессанты – применяют при люпус-нефропатии, особенно при быстропрогрессирующем нефрите; при высокой иммунологической активности болезни и неэффективности ранее проводимой терапии при возможной обратимости патологических изменений (азатиоприн таб. по 50 мг 1,5-2 мг/кг/сутки внутрь, циклофосфан 200 мг через день или 400 мг 2 раза в неделю или 800-100 мг 1 раз в неделю в/в струйно или капельно)
Противопоказания к назначению иммунодепрессантов - относительные : далеко зашедшая стадия болезни; выраженные нарушения функции почек и печени; выраженная гемоцитопения периферического характера; наличие локализованного очага хронической инфекции; отсутствие возможности тщательного регулярного контроля за больным; абсолютные : период беременности; наличие активной сопутствующей инфекции
в) сочетанная пульс-терапия - 3 дня 1000 мг метилпреднизолона, во 2-ой день в другой капельнице 1000 мг циклофосфана, затем 3 дня ГКС перорально.
г) НПВС при суставном или мышечном синдроме
д) аминохинолиновые препараты – оказывают иммуносупрессирующее действие (гидроксихлоропвин (делагил 250 мг, плаквенил 200 мг) 1 таблетка после ужина, особенно при кожных поражениях
е) гепарин-курантиловая схема – показана при поражении почек, нейролюпусе: по 5 000 ЕД гепарина 4 раза в день п/к под контролем АЧТВ перед каждым введением гепарина с постепенным уменьшением дозы в течение 20 дней до полной отмены (можно удлинять время свёртывания крови до 15-20 мин) + курантил (дипиридамол) 150-300 мг/сутки внутрь 6-8 недель. Схема повторяется 2-4 раза в год.
4. Симптоматическая терапия в зависимости от поражения внутренних органов.
NB! При СКВ противопоказано физиотерапевтическое и санаторно-курортное лечение!!!
5. Экстракорпоральная детоксикация – показана при диссеминированных кожных высыпаниях, поливалентной аллергии, необходимости снижения доз ГКС при развитии осложнений, резистентности к предшествующей терапии, высокой активности процесса (гемосорбция, плазмосорбция, иммуносорбция, криоплазмаферез).
Перспективы лечения : антиидиопатические моноклональные АТ, анти-Т-хелперы-АТ, рекомбинантные альфа- и гамма-ИФН в течение 3 недель, затем 2 раза/неделю 2 месяца, в/в иммуноглобулины, FK 506 (такролимус), также изучаются антитуморнекротический фактор, анти ICAM (моноклональные АТ к внутриклеточным молекулам I), антагонисты рецепторов цитокинов, использование стволовых клеток и др.
Прогноз СКВ : выживаемость через 10 лет после постановки диагноза – 80%, через 20 лет – 60%, основные причины летального исхода – нейролюпус, интеркуррентные инфекции, атеросклеротическое поражение сосудов.