В стоматологической практике различных заболеваний зуб и десен великое множество, и у большинства таких болезней исход один - удаление зуба . Как только зуб удаляется, встает вопрос о дальнейшем его протезировании , т.е. восстановлении утраченной единицы. Это можно сделать либо с помощью зубного имплантата, либо мостовидным протезом, но все эти манипуляции довольно дорогостоящие, поэтому часто пациенты отказываются от протезирования.

Но часто ситуация в полости рта помогает избежать незапланированного удаления. Вместо удаления можно сделать зубосохраняющую операцию, которая предназначена для сохранения зуба, затрачивая минимальные усилия.

Виды операций

Такие операции относятся к хирургической стоматологии и выполняются хирургом-стоматологом. Они актуальны, если консервативное лечение, т.е. эндодонтия, невозможны по каким-либо причинам, а от удаления зуба пациент отказывается.

Плюс ко всему, после удаления костная ткань атрофируется, т.е. растворяется, и ее уровень снижается как по высоте, так и по толщине. Это невыгодно с точки зрения будущего протезирования, особенно если идет разговор об имплантации .

Зубосохраняющие операции актуальны и в том случае, когда зуб уже покрыт коронкой или является одной из опор в мостовидном протезе . Это позволит обойтись без удаления зуба и без снятия протеза.

Основные виды операций:

Резекция верхушки корней

Нередко можно встретить такое заболевание, как периодонтит , характеризующееся образованием воспалительных очагов в костной ткани на корнях зубов. Когда они слишком большие, зуб рекомендуется удалять. В остальных случаях возможно эндодонтическое лечение, которое позволит сохранить зуб. При невозможности того или иного лечения, проводится резекция верхушек корней, при которой удаляется часть корня вместе с очагом воспаления.

Гемисекция

При этой манипуляции удаляется небольшая часть зуба вместе с корнем, а полученное пространство в кости заполняется костным материалом. Это также позволяет избежать удаления зуба.

Удлинение зубной коронки

Этот вид операции часто используется перед протезированием, помогая удлинить коронку зуба за счет подрезания десны, то несколько оголит корень. Чаще всего этот метод используется при генерализованной патологической стираемости зубов, когда коронку просто-напросто не на что ставить.

Операции при заболеваниях пародонта

Сюда относятся лоскутная операция, открытый и закрытый кюретаж, гингивопластика и пр. Все эти манипуляции чаще всего направлены на лечение пародонтита тяжелой или средней степени. Во время лоскутной операции или кюретажа выскабливаются глубокие поддесневые камни, удаляется патологически измененная десна, ушиваются пародонтальные карманы, и все действия сопровождаются обработкой антисептическими и лекарственными препаратами. При сильном поражении костной ткани врач может заложить костный материал, который позволит хоть как-то восстановить уровень кости, уменьшив подвижность зубов .

Резекция корня

Некоторые зубы, особенно жевательные, имеют не один корень, а три. Если один из них поражен кариесом или просто сгнил, то в таком случае поможет резекция корня, во время чего удаляется пораженный корень, а остальные остаются в нетронутом виде, а зуб - на своем месте.

Ретроградная пломбировка корня

А зубосохраняющие операции нередко дают осложнения в виде распространения инфекции, от которой всеми силами пытались избавиться. Плюс после резекции какой-либо части или даже всего корня зуб ослабевает, что может привести к трещинам и переломам корня, особенно когда идет речь о его протезировании короной или мостовидным протезом.

Так или иначе, зубосохраняющие операции могут быть эффективны, когда другие методы лечения не могут примениться, а удаление зуба неприемлемо. В таком случае зуб можно спасти на довольно длительное время и запротезировать его. Но следует помнить, что такой зуб слабый и может дать осложнения в любой момент.

Если раньше больные зубы удаляли, то современная стоматология использует любую возможность, чтобы их сохранить. С этой целью проводятся операции, самая популярная из которых — резекция верхушки корня зуба.

Зубосохраняющие операции — прогрессивное направление в стоматологии, основой которого является удаление пораженного участка корня и восполнение дефекта. Экстракция зуба создает проблемы в будущем, а такой современный метод позволяет сберечь зубной ряд.

Виды зубосохраняющих операций

Этот метод может использоваться даже на зубах, которые являются опорной точкой мостовидного протеза либо покрыты коронками. Если бы пришлось проводить полное удаление, то необходимо было бы снова восстанавливать зубной ряд, а в данном случае его целостность не нарушается.

Выделяют следующие виды оперативного лечения :

• ампутация корня зуба;
• резекция верхушки;
• гемисекция;
• ретроградное пломбирование;
• удлинение коронковой части.

Выбор метода лечения зависит от локализации и размеров очага поражения. Эти способы позволяют не только сохранить зуб в той ситуации, когда это, казалось бы, невозможно, но и уберечь от разрушения костную ткань. С одной стороны, проще провести экстракцию, но в дальнейшем пациент столкнется с такой проблемой, как протезирование. Нет протеза, который лучше собственных зубов, поэтому не стоит спешить их удалять.

Формирование слизистонадского лоскута	Отсечение одного из корней	Распиливание коронки зуба до уровня бификации	Выскабливание патологически измененных тканей
Удаление одного из корней	Удаление патологически измененных тканей	Удаление части зуба с одним из корней	Заполнение лунки коллапаном

Резекция корня

Эта вмешательство актуально для коренных зубов, которые имеют несколько корней. Если один из них поражен, то его можно удалить, а оставшиеся будут удерживать коронку на месте. Если корень перфорирован или разрушен, то его лечение невозможно. В данной ситуации единственное правильное решение — это его ампутация.

Апикоэктомия

Эта методика похожа на предыдущую. Разница лишь в том, что удаляется не весь корень, а лишь его пораженная часть. Резекция верхушки корня возможна, если очаг поражения небольшой, а остальная часть корня интактна. Полость, которая образуется, заполняется специальным остеопластическим материалом, что позволяет сохранить костную ткань.

Коронко-радикулярные сепарации

Этот вид оперативного вмешательства также называют гемисекцией. При данном виде вмешательства с корнем удаляется также часть зуба. Дефект заполняется осеопластическим материалом, а удаленный фрагмент протезируется.

Ретроградное пломбирование

Не всегда возможно запломбировать корень обычным путем. Альтернативный способ — сделать это через перфорацию в альвеолярном отростке челюсти. Благодаря этому методу удается сохранить зубы, которые раньше в 100% случаев подлежали экстракции.

Удлинение коронки

Этот вид вмешательства актуален для зубов, которые имеют короткую коронку. Обычно это является результатом ее стирания вследствие аномального прикуса. Для удлинения коронки используются корни, расположенные ниже уровня десен.

Показания и противопоказания к зубосохраняющим операциям

Эти методики применяются, если лечение традиционным способом невозможно. Обычно такие ситуации возникают вследствие обтурации корневого канала гранулемой, наличии в нем инородного предмета, например остатков инструмента. Если канал имеет сильный изгиб, то классическая методика также не всегда может использоваться.

Если корень перфорирован, то необходимо как можно быстрее провести лечение, так как воспаление может распространиться на костную ткань. Раньше такие зубы удалялись, но на сегодняшний день существуют более щадящие варианты. Резекция зуба — что это такое? Это современная методика, благодаря которой нет необходимости в протезировании. А если в будущем все-таки придется провести процедуру удаления, то костная ткань будет находиться в удовлетворительном состоянии, что позволит установить имплант.

Зубосохраняющие операции противопоказаны пациентам, имеющим тяжелые сердечно-сосудистые заболевания, а также хроническую патологию в стадии декомпенсации.

Если вы не можете решиться на удаление зуба, то обратитесь в клинику, которая поможет не нарушать целостность зубного ряда. , выполняющей зубосохраняющие операции, доступны каждому, а результатом вы будете довольны.

2.Актуальность изучаемой темы: заключается в том, что периодонтит является одним из распространенных заболеваний среди населения, а это диктует необходимость изучения причин его возникновения, профилактики и лечения.

3. Цели занятия: на основе теоретических знаний и практических умений, обучающийся должен:

3.1.Знать современные методы хирургического лечения хронических периодонтитов.

3.2.Знать операцию резекции верхушки корня.

3.3. Знать операцию гемисекции.

3.3.Знать операцию ампутации корня.

3.4.Знать операцию реплантации и имплантации зуба.

3.5.Уметь проводить инструментальное обследования больных с хроническими периодонтитами.

3.6.Иметь представление о возможных осложнениях хирургического лечения хронического периодонтита.

3.7. Иметь навыки хирургического лечения хронических периодонтитов.

4. План изучения темы:

4.1. Самостоятельная работа:

- курация больных (110 мин)

Демонстрация преподавателем практических навыков по выбору методов хирургического лечения хронических периодонтитов, с интерпретацией полученных результатов и дополнительных методов исследования.

Самостоятельная курация больных обучающимися, выявление типичных ошибок.

4.2. Исходный контроль знаний

Тестирование, индивидуальный устный или письменный опрос, фронтальный опрос, типовые задачи. Вопросы исходного уровня знаний, исходные тесты по теме занятия.

4.3. Самостоятельная работа по теме:

Самостоятельная курация больных обучающимися, выявление типичных ошибок, разбор тематических больных.

Заслушивание рефератов по теме занятия.

4.4. Итоговый контроль знаний:

Тестирование, индивидуальный устный или письменный опрос, фронтальный опрос, типовые задачи. Вопросы закрепляющего уровня знаний, тесты 2 -го уровня контроля по теме занятия, с оглашением оценки каждого обучающегося за теоретические знания и практические навыки по изученной теме занятия.

5. Основные понятия и положения темы:

ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОГО ПЕРИОДОНТИТА

Хирургическое лечение хронического периодонтита заключа­ется в удалении зуба, реплантации, операции резекции верхуш­ки корня зуба и иногда гемисекции корня зуба. После удаления зуба при гранулирующем и гранулематозном периодонтитах следует тщательно выскоблить гра­нуляционные разрастания или гранулемы. При наличии свищево­го хода на десне следует провести его ревизию и выскоблить грануляции по всей его протяженности. В отдельных случаях целесообразно иссечь свищевой ход и рану зашить, наложив 2-3 кетгутовых шва. При хроническом гранулирующем периодонтите, осложненном подслизистой, поднадкостничной, подкожной грану­лемами, после удаления зуба проводят выскабливание гранулематозных разрастаний из-под слизистой оболочки, надкостницы, подкожной клетчатки, кожи. При удалении патологических тка­ней в подкожной клетчатке и на коже лица предварительно рас­секают тяж по переходной складке и образовавшуюся рану там­понируют йодоформной марлей. Очаг в мягких тканях выскабли­вают, иссекают свищевой ход и рану ушивают. С эстетической целью, особенно при значительной втянутости свища и рубцовых изменениях, после его иссечения, проводят пластику тканей пере­мещением двух встречных треугольных лоскутов. В послеопера­ционном периоде назначают анальгин, амидопирин и др., на 3- 4-й день - физические методы лечения.

Реплантация зуба. Реплантация - возвращение удаленного зуба в его же аль­веолу.

Реплантация зуба проводится при:

1) хроническом грану­лирующем и гранулематозном периодонтите многокорневых зу­бов, когда в силу тех или иных обстоятельств не может быть применена ни консервативная терапия, ни операция резекции верхушки корня;

2) осложнениях, возникших во время консер­вативного лечения хронического периодонтита многокорневых зубов (перфорация корня, перелом в канале корня пульпэкстрактора, корневой иглы);

3) травме, сопровождающейся вывихом зуба, или случайном удалении зуба;

4)остром одонтогенном периостите челюстей, обострении хронического периодонтита, не подлежащего консервативному лечению (в этих случаях про­водят отсроченную реплантацию зуба).

Зуб, подлежащий реплантации, должен иметь хорошо со­хранившуюся коронку и не иметь в значительной степени расхо­дящихся или искривленных корней. Методика реплантации зуба состоит в следующем. Под проводниковой анестезией осторожно удаляют зуб с минимальной травмой мягких и твердых тканей в области альвеолы. Удаленный зуб погружают в теплый (37 °С) изотонический раствор хлорида натрия с добавлением антибио­тиков. Альвеолу удаленного зуба осторожно острой кюретажной ложкой очищают от грануляций и промывают из шприца изото­ническим раствором хлорида натрия с антибиотиками или фурацилином и прикрывают стерильным марлевым тампоном. Затем производят обработку зуба, которая заключается в механической очистке корневых каналов и кариозной полости. Во время обработки зуба строго соблюдают правила асептики. Зуб удер­живают в стерильной марлевой салфетке, смоченной изотониче­ским раствором хлорида натрия с антибиотиками. Наконечник бормашины и боры также должны быть стерильными. Остатки периодонта на корне зуба не удаляют. Каналы корней пломбируют фосфатцементом или быстротвердеющей пластмассой. После пломбирования канала следует резецировать верхушку корня, так как в области верхушки корня имеется большое ко­личество дельтовидных разветвлений канала с некротическим содержимым. Проникновение инфекции из этих разветвлений за верхушку корня реплантированного зуба приводит к рециди­ву хронического периодонтита.

Зуб, подготовленный к реплантации, вводят в альвеолу после извлечения из нее кровяного сгустка и орошения раствором ан­тибиотиков. Однокорневые зубы следует фиксировать на 2-3 нед с помощью проволочной шины или заранее изготовленной шины из пластмассы. Многокорневые зубы, как правило, хорошо удерживаются в альвеоле, и дополнительной фиксации не тре­буется. В первое время реплантированному зубу необходимо создать условия покоя - выключить из артикуляции. Назначают щадящую диету, анальгетики, сульфаниламиды. Можно рекомен­довать 3-4 сеанса УВЧ-терапии.

При обострении хронического периодонтита и остром перио­стите челюсти возможна отсроченная реплантация. Операция при этом отличается от описанной выше тем, что является двухэтапной. Первый этап состоит в удалении зуба и сохранении его в растворе антибиотиков при температуре 4°С. Второй этап осуществляют через 14 дней после исчезновения признаков ост­рого воспаления. Зуб обрабатывают и реплантируют по обычной методике. На процесс приживления реплантированного зуба большое влияние оказывают сохранившийся периодонт и над­костница альвеолы. Приживление при реплантации зубов длит­ся от 4 до 6 нед, что зависит от типа сращения.

Существуют три типа сращения пересаженного зуба с альвеолой:

1) при пол­ном сохранении надкостницы альвеолы и остатков периодонта на корнях зуба - периодонтальный;

2) при частичном сохранении надкостницы альвеолы и остатков периодонта на корне зуба - периодонтально-фиброзный;

3) при полном удалении надкост­ницы с альвеолы и периодонта корня зуба - остеоидный.

Прогноз жизнеспособности реплантированного зуба наиболее благоприятный при периодонтальном и наименее - при остеоидном типе приживления. Функция пересаженного зуба сохраняет­ся от 2 до 10 лет и более. Наиболее длительные сроки отмечаются при пересадке здорового зуба, случайно удаленного или вы­вихнутого из лунки.

Трансплантация зуба - пересадка зуба в другую альвеолу - производится редко. Она показана при удалении разрушенного зуба и при возможности пересадки на его место сверхкомплект­ного зуба. Методика операции идентична реплантации зуба. Од­нако исходы не всегда бывают благоприятными. Заживление часто осложняется из-за травмы кости при формировании зубной альвеолы для зуба.

Аллотрансплантация - пересадка зуба от одного человека к другому - разработана мало, хотя имеются сведения об еди­ничных успехах. Главным являются подбор зуба вместо удален­ного, правильная предварительная консервация его и преодоле­ние реакции отторжения после пересадки. Методика операции та же, что и при реплантации.

Более перспективной операцией является введение в лунку трансплантатов из металла. Их используют для фиксации на них коронок, мостовидных протезов и др. Методика операции заключается, в удалении зуба, обработке альвеолы, введения в зуб металлической конструкции и ушивании раны слизистой обо­лочки. Через 4-6 нед. можно использовать его для протезиро­вания.

Резекция верхушки корня зуба. В настоящее время эта операция применяется в следующих случаях:

1) по поводу хронических гранулирующих и гранулематозных околоверхушечных периодонтитов, не подлежащих консервативному лечению, или после безуспешной попытки кон­сервативного лечения;

2) в связи с осложнениями, встречаю­щимися при консервативном лечении периодонтитов: а) перфо­рацией корня, б) выведением за верхушку корня пломбировоч­ного материала в чрезмерном количестве;

3) при наличии в канале корня части сломанной корневой иглы или пульпэкстрактора;

4) по поводу перелома корня зуба в верхней его трети;

5) при удалении однотогенных кист и некоторых внутрикостных доброкачественных опухолей (фиброма).

Противопоказаниями к операции резекции верхушки корня зуба служат:

1) значительное разрушение коронки зуба и от­сутствие перспективы использовать зуб для протезирования;

2) подвижность зуба за счет разрушения патологическим про­цессом периодонта более чем на 1/3 протяженности корня либо за счет поражения краевого пародонта;

3) обострение воспали­тельных явлений в околозубных тканях;

4) острые инфекцион­ные заболевания, болезни крови, болезни сердца с явлениями декомпенсации, острые гломерулонефриты, активный туберку­лез и т. д.

Подготовка зуба к резекции верхушки корня. При хрониче­ских периодонтитах во избежание обострения воспалительного процесса, которое нередко наблюдается вследствие нарушения оттока эксудата из патологического очага, пломбирование ка­риозной полости коронки и канала корня следует проводить непосредственно перед оперативным вмешательством. В качестве пломбировочного материала лучше всего применять жидко замешанный фосфатцемент и стремиться к заполнению корне­вого канала на всем его протяжении с проталкиванием пломби­ровочной массы за верхушку корня. Если предполагается ис­пользовать зуб в качестве опоры для несъемного протеза или на него должна быть надета коронка, то все ортопедические процедуры заканчивают также до операции.

Методика операции. Операцию проводят под про­водниковой и инфильтрационной анестезией.

В области наружной поверхности альвеолярного отростка де­лают дугообразный, линейный, углообразный или трапециевид­ный резрез с таким расчетом, чтобы при зашивании раны линия разреза не проходила на уровне трепанационного отверстия, а лоскут перекрывал его своими краями (рис. 1, а - ж). Отделив от кости с помощью распатора слизисто-надкостничный лоскут, его оттягивают по направлению к переходной складке тупым или острым зубным крючком. Нередко участок пе­редней стенки зубной альвеолы в области хронического около­верхушечного очага бывает изменен. Часто наблюдается порозность наружной компактной пластинки, проявляющаяся в увели­чении количества и размеров имеющихся здесь и в обычных ус­ловиях мелких отверстий. Иногда наружная стенка лунки быва­ет узурирована, а околоверхушечный очаг в области образовав­шегося костного дефекта спаян с надкостницей. На этом участке отделять слизисто-надкостничный лоскут следует с помощью скальпеля, осторожно рассекая спаянные ткани.

Трепанацию наружной стенки зубной альвеолы производят плоским долотом, снимая тонкими слоями ткань до обнажения передней поверхности верхушечной части корня. После этого расширяют отверстие в стенке альвеолярного отростка с по­мощью желобоватого долота. Им же расширяют до необходи­мых размеров имеющуюся в некоторых случаях узуру стенки зубной альвеолы. Можно переднюю стенку трепанировать и удалить в необходимых пределах крупными шаровидными, а также фиссурными борами. Обнажив таким путем окруженную грануляционной тканью верхушку корня, приступают к его удалению. Как показали на­блюдения, при отсечении верхушки корня долотом нередко быва­ют косые отломы участков корня зуба. Учитывая это, следует спиливать корневую верхушку фиссурным бором, что предотвра­щает нежелательные повреждения корня, а также вывихивание зуба.

Отделенную верхушку корня удаляют ложкой или пинцетом, после чего выскабливают грануляции и участки размягченной кости. Если при этом обнаруживается, что культя корня немного выступает в просвет полости и препятствует тщательному выс­кабливанию расположенного позади него участка кости, то ее сглаживают фрезой или крупным шаровидным бором, одновре­менно обрабатывая ими края костной раны.

Рис. 1. Резекция верхушки корня центрального верхнего резца (этапы опера­ции):

а - дугообразный разрез;

б - трапециевидный разрез;

в - отсепаровывание слизисто-надкостничного лоскута;

г - трепанация наружной стенки лунки шаровидным бором;

д - трепанация стенки лунки, обнаружение верхушки корня зуба и очага поражения;

е – резекция верхушки корня зуба, удаление гранулемы;

ж - уложение слизисто-надкостничного лоскута на место, наложение узловатых швов.

Иногда во время операции при осмотре поперечного среза культи корня обнаруживают, что в канале зуба нет пломбировочного материала, или заранее устанавливают невозможность пломбирования канала из-за нахождения в нем металлического штифта, застрявшего кусочка бора и др. В таких случаях после удаления верхушки корня пломбируют канал зуба ретроградно. Для этого, сошлифовав фрезой, несколько наискосок культю кор­ня, небольшим шаровидным бором расширяют просвет канала, затем обратно-конусовидным бором формируют в культе корня по­лость и выполняют ее серебряной амальгамой, которую вводят небольшими порциями и конденсируют пломбировочным инстру­ментом, тут же удаляя ее избытки (рис. 2, а - г).

Рис. 2. Ретроградное пломбирование амальгамой верхнего отде­ла корневого канала во время операции резекции верхушки корня.

а - спиливание верхушки корня фиссурным бором;

б - обработка культи корня фрезой;

в - пломбирование амальгамой расширенного участка корневого канала;

г - верхний отдел корневого канала зап­ломбирован, наложены швы.

При кровоточивости стенок костной раны осторожно промока­ют кровь марлевым шариком, тщательно следя за тем, чтобы амальгама не попала на поверхность кости, так как это осложня­ет заживление раны.

В тех случаях, когда обильное выделение экссудата из канала зуба препятствует его пломбированию, рекомендуют трепаниро­вать стенку зубной альвеолы, резецировать верхушку корня, а за­тем, плотно затампонировав костную рану, закончить обработку канала и запломбировать его цементом.

После этого, убедившись путем осмотра культи корня в хорошем выполнении просвета канала пломбировочным материалом, кладут на место слизисто-надкостничный лоскут и по линии разреза накладывают 3-4 узловых шва.

Иногда костную рану перед наложением швов промывают раствором перекиси водорода, а затем припудривают стрептоци­дом, промывают стафилококковым или стрептококковым бактерио­фагом или и тем и другим в сочетании вводят антистафилококко­вую плазму.

Во избежание образования послеоперационной гематомы боль­ному на губу соответственно области операции накладывают да­вящую повязку на 10-12 ч.

Имеется ряд особенностей при операции резекции верхушки корня у отдельных зубов. Так, при резекции верхушек корней нижних малых коренных зубов следует разрез производить выше (на уровне середины корня зуба), чтобы не повредить сосудисто-нервный пучок, выходящий из подбородочного отверстия. При ре­зекции клыков на верхней и нижней челюсти разрез делают ниже и соответственно выше десневой борозды во избежание ранения развитой сети сосудов, расположенных там. При резекции верхнего первого малого коренного зуба надо до операции знать количество каналов (визуально при пломбировании их и по рентгенограмме). Если обнаружился только один, то следует резецировать межкорневую перегородку и далее - второй корень. При резекции первого и особенно второго малого коренного зуба следует помнить о возможности прободения верхнечелюстной пазухи и проталкивания туда грануляционных разрастаний или верхушки зуба. Следует также иметь в виду возможность перфо­рации костной стенки твердого неба.

Осложнения. Во время резекции верхушки корня первого, а также второго верхних резцов возможно случайное прободение дна носовой полости, а при вмешательстве в области верхних малых коренных зубов и реже клыка - дна верхнечелюстной пазухи. Чтобы предупредить эти осложнения, на основании рент­геновского снимка надо знать отношение корней зубов к дну носовой или верхнечелюстной пазухи и осторожно удалять грану­ляционную ткань в верхнем отделе костной раны.

При случайном вскрытии полости перфорационное отверстие не зондируют и не тампонируют. Операцию следует закончить по всем правилам, удалив грануляции и ампутировав верхушку корня. Костную рану закрывают, как обычно, слизисто-надкостничным лоскутом и накладывают швы.

Во время резекции верхушек корней нижних малых коренных зубов возможно повреждение подбородочного нерва. Для предуп­реждения этого осложнения следует отсепаровать слизисто-надкостничный лоскут настолько, чтобы стали видны подбородочное отверстие и выходящий из него сосудисто-нервный пучок. После этого костную ткань наружной стенки лунки резецируемого зуба трепанируют выше уровня подбородочного отверстия и, осторожно обходя его, расширяют костную рану; затем отделяют фиссурным бором верхушку корня, удаляют ее, выскабливают грануляции и размягченную кость, после чего зашивают рану. Рекомендуется на 3-4 нед выключить зуб из прикуса.

Исход резекции верхушки корня, как правило, хороший; зубы с резецированными верхушками корней сохраняются многие годы, участвуя в жевании и являясь опорой для несъемных протезов. Неудовлетворительные результаты являются следствием нарушения консервативных методов лечения и техники операции.

Гемисекция и ампутация корня.

Одним из методов хирургического лечения зубов, пораженных хроническим периодонтитом, является гемисекция и ампу­тация корней (рис.3). При гемисекции удаляют корень вместе с при­лежащей к нему коронковой частью зуба. Ампутация корня пред­полагает удаление лишь корневой части зуба до места его отхождения, т. е. бифуркации. Сохранившуюся часть зуба впоследствии используют для фиксации мостовидного протеза.

Показания к гемисекции и ампутации корней зубов значитель­но шире, чем при резекции верхушек корней. Эту операцию следу­ет производить при наличии глубоких внутрикостных карманов в области одного из корней нижнего моляра, одного из двух щечных корней или небного корня верхнего моляра, при резорбции костного вещества межкорневой перегородки, при перфорации в области бифуркации корней. Гемисекция и ам­путация корней противопоказаны при значительной резорбции костной ткани у всех корней, наличии сросшихся кор­ней, не поддающихся разъединению, наличии непроходимых каналов в корнях, подлежащих сохранению.

Гемисекцию проводят после эндодонтической терапии и плом­бирования коронки зуба. С помощью фиссурного алмазного бора, алмазного диска, используемого для сепарации зубов в ортопедиче­ской стоматологии, и турбинной бормашины рассекают коронку зуба на две половины. Корень удаляют зубными щипцами или эле­ватором. Межкорневую перегородку, а также костную ткань, окру­жающую оставшийся сегмент зуба, следует сохранить. Ампутации корня предшествуют отслойка слизисто-надкостничного лоскута с щечной или небной поверхности и иссечение соответствующей костной стенки альвеолы. Корень рассекают алмазным фиссурным бором и удаляют элеватором или зубными щипцами. Острые кост­ные края альвеолы удаляют костными кусачками, зуботехнической фрезой. После антисептической обработки костной раны слизисто-надкостничный лоскут укладывают на место и фиксируют полиа­мидной нитью или кетгутом.

Рис.3. а – гемисекция зуба; б – ампутация корня зуба.

Как сохранить жизнь зубу, не прибегая к его удалению с последующей имплантацией или протезированием зубов ? Зубосохраняющие операции, - комплекс мер, позволяющих восстановить функциональность и эстетическую привлекательность зуба, - придут вам на помощь!

Новая жизнь старого зуба

Если вы решили во что бы то ни стало сохранять зуб, важно обсудить это, как минимум, с тремя экспертами в этом вопросе: с лечащим врачом, протезистом и имплантологом. Именно они смогут вынести справедливый вердикт и подсказать дальнейший алгоритм действий. Ведь существует масса консервативных методов лечения, а к хирургическому прибегают уже тогда, когда все остальные обнаружили свою несостоятельность.

Важно осознавать современные реалии: посетив не один десяток дантистов, рано или поздно вы найдете того, который рискнет пообещать вам сохранение зуба. Но если остальные врачи настоятельно рекомендовали отказаться от этой мысли, скорее всего, правы именно они. В этом случае лучше потратить свои деньги и время на что-то менее травматичное и с более гарантированным, а главное - положительным результатом!

Как правило, на зубосохраняющие операции не дается 100%-й гарантии успеха. К тому же все они отличаются довольно кратковременным эффектом - готовьтесь к тому, что через пару-тройку лет этот зуб все равно придется удалять. Таким образом, зубосохраняющие операции - дело хлопотное, дорогостоящее и - временное.

Показания к проведению зубосохраняющих операций

• опухоли разного генеза, расположенные у зубных корней, кисты, гранулемы;
• пульпит и периостит;
• заболевания пародонта, сопровождающиеся образованием десневых карманов с гноем;
• перекоронит и хронический остеомиелит.

Показания к операции определяет исключительно врач-стоматолог.

Противопоказания к проведению зубосохраняющих операций

Подобно любой другой, каждая зубосохраняющая операция противопоказана целому ряду пациентов. Общими противопоказаниями являются:

• преклонный возраст пациента;
• наличие трудноразделимых сросшихся корней;
• сахарный диабет;
• заболевания крови, сосудов и сердца;
• деструкция прикорневой костной ткани.

Разновидности зубосохраняющих операций

Гемисекция

Ее проводят на зубах с несколькими корнями. При этом больной корень, который невозможно вылечить, аккуратно удаляют через боковой десневый разрез, и оставшиеся корни этого зуба берут на себя дополнительную жевательную нагрузку. Гемисекция не используется при формировании опоры под мостовидный протез, поскольку зубы могут не выдержать такой нагрузки.

Резекция верхушки корня

Эта операция имеет максимальное число показаний. Верхняя часть пораженного зубного корня срезается и извлекается. Освободившееся место заполняются костным блоком. Зуб сохраняет свою изначальную прочность, поскольку остается целой большая часть его корня. После резекции этот зуб вполне можно стать основой для протеза, если пациенту показано в дальнейшем протезирование зубов (под седацией , местной анастезией или общим наркозом).

Резекцию верхушки корня не проводят в следующих случаях:

1. когда зуб не представляет особой функциональной ценности;
2. если его планируется использовать в качестве опоры для массивных ортопедических конструкций, состоящих более чем из трех единиц;
3. при подвижности зуба;
4. при пародонтите средней степени тяжести, если зубной корень обнажен более чем на треть;
5. при декомпенсированном сахарном диабете;
6. при размерах корневой кисты, составляющих свыше 1,5 см в диаметре.

Удаление части зубной коронки

Метод практически не применяется на практике в связи с его низкой эффективностью и недолгим сроком службы сохраненного зуба. При удаление части зубной коронки и корня зуб лишается прежней устойчивости, становится слабым и не годится даже для легкой коронки на одну единицу.

Цистотомия и цистэктомия

Она представляет собой эвакуацию кистозного содержимого - жидкости - из кисты больших размеров, за счет чего опухоль уменьшается, а кость, разрастаясь, замещает собой пустое пространство.

Кисту или гранулему аккуратно вскрывают через боковой разрез в десне. Как правило, одновременно производится и резекция верхушки корня, а затем - заполнение образовавшейся полости синтетическим костным материалом.

Шинирование

Оно применяется при патологической подвижности зубов. Шинирование позволяет надежно зафиксировать их, соединив со здоровыми. Благодаря медикаментозной терапии восстанавливаются тканевые связки, удерживающие зуб в лунке. При шинировании используют тонкие шины или зубные протезы.

Лоскутные (пластические) операции, проводимые на деснах

Их применяют при лечении заболеваний пародонта. Часть десны при этом рассекается, ей придается нужная форма, а затем десну ушивают. К операциям пародонтологии относят и десневый кюретаж, позволяющий очистить пародонтальные карманы больших размеров.

Плюсы зубосохраняющих операций

Проведенная на высоком уровне зубосохраняющая операция принесет хоть и недолгую, но все же пользу, обеспечив пациенту:

• возможность сохранить - хоть и ненадолго - собственный зуб;
• возможность использовать отреставрированный зуб в качестве основы для зубного протеза в будущем, когда потребуется протезирование зубов ;
• быстроту заживления после операции и
• безболезненность за счет введения анестезии последнего поколения.

К сожалению, в некоторых случаях даже самые кропотливые зубосохраняющие операции не приносят желанного результата, и зуб в итоге сохранить не удается. Не стоит расстраиваться: возможности современной эстетической стоматологии позволяют восстановить утраченный зуб, заменив его протезом.

Кроме того, зубосохраняющие операции постепенно отходят в прошлое, уступая место более продвинутым и современным методам лечения и лишь изредка становясь для них альтернативой. Ведь зачастую гораздо правильнее полностью удалить больной зуб, отслуживший свой век, и заменить его имплантом. Как раз поэтому все операции из спектра зубосохраняющих завершаются не чем иным, как введением внутрь костного дефекта остеопластического материала. Это делается для того, чтобы в будущем, когда придет время для удаления зубов, в ротовой полости уже имелись оптимальные условия для проведения имплантации зубов.

ас. Логановская Е.Н.

Алгоритм выполнения практического навыка «Зубосохраняющие операции»

К зубосохраняющим операциям относят:

Резекция верхушки корней зуба;

Гемисекция зуба;

Ампутация корня;

Сепарация корня зуба.

К любой из этих операций больной должен быть подготовлен.

Каналы зубов следует запломбировать накануне, или что лучше, в день предполагаемой операции.

Больной должен придти на операцию умеренно поевшим (исключая случаи, когда операция планируется под наркозом).

Если в анамнезе больного имеются общие заболевания (сердечно-сосудистая система, крови, диабет, и др.), следует предварительно сделать анализы (крови, ЭКГ, ………), получить заключения соответствующих специалистов.

По приходе больного в поликлинику, снять верхнюю одежду, расстегнуть галстук, он садится в кресло, правильно фиксируется голова на подголовнике и высота кресла.

Одевается передник. Больной полощет рот антисептиком.

Врач выбирает антисептик, заказывает в хирургическом боксе нужные инструменты, подготавливает бормашину, одевает наконечник. После этого моет руки, одевает перчатки, обрабатывает их антисептиком (стериллиум, бацилол и др.).

Делает проводниковую или инфильтрационную анестезии, необходимую в каждом конкретном случае. Ассистенты (студенты, медсестра) обрабатывают руки таким же образом.

Резекция верхушки корня зуба.

В зависимости от расположения зуба (фронтальный, боковой), а так же от размера очага у верхушки его корня (гранулома, кистогранулома – 0.5-1-1.5 см.) проводится выкраивание слизисто-надкостничного лоскута, всегда обращенного основанием к переходной складке, путем овального, углового или трапециевидного разрезов.

Отслаивается слизисто-надкостничный лоскут (не расслаивая его).

Если имеется перфорация кости у верхушки зуба, то через нее расширяют отверстия, равномерно обнажая всю верхушку. Если перфорации нет, то бором на уровне верхушки зуба создается трепанационное отверстие, так же обнажается верхняя часть корня.

Ложками различных размеров выскабливаются грануляции или удаляется оболочка кистогрануломы или кисты.

Фиссурным бором срезается верхушка корня или на уровне дна грануломы или несколько выше, если есть возможность выскрести все грануляции на задней стенке корня.

Полость тампонируем небольшим тампоном, смоченным в перекиси водорода, просушиваем.

Отслоенный слизисто-надкостничный лоскут укладываем на место и рана ушивается полиамидной нитью (№3-4) узловатыми швами. При небольшой полости, особенно у детей, швы могут быть наложены кетгутом (№ 3-4).

Рана присыпается сухим асептическим тампоном. Снаружи накладывается давящая повязка.(«мышка») на 2 часа.

Больному назначаются сульфаниламиды, аналгетики, полоскание рта.

На следующий день больной осматривается, производится антисептическая обработка линии швов.

Через 6-8 дней снимаем швы.

Щадящая диета около 2-х недель.

Гемисекция зуба (удаление половины коронки с прилегающим к ней корнем) осуществляется в многокорневых зубах.

Цель – удаление поврежденной части зуба, неподлежащей лечению.

После описанной выше подготовки, больного и полость рта, производится соответствующая анестезия.

Производится ………………. разрез десны между проекциями 2-х корней (оставленного и удаляемого).

Отслаевается угловой лоскут над частью зуба, которая подлежит удалению.

Бором и сепарационным диском диаметром 0.5-1 см. распиливается коронка зуба (по вестибулярной поверхности, затем по дну коронки и внутренней ее поверхности.

Удаляется пораженная часть зуба (половина коронки и прилегающей корнем).

Лоскут укладывается на место. Накладывается 1-2 шва.

Полиамидные швы накладываются через 5-6 дней.

Ампутация корня.

Проводятся на верхних молярах, ампутируютс вестибулярные корни (один или оба).

Показания: при невозможности лечения одного или обоих вестибулярных корней.

После обычной подготовки больного проводится соответствующая анестезия.

Проводится вестибулярный разрез десны или проекции корней (при удалении одного корня) или между соседними и оперируемым зубами.

Отслаивается угловой лоскут, обнажается кость, альвеолярный гребень.

Бором снимается кортикальная пластинка над удаленным корнем вплоть до его основания. Бором резекцируется обнаженный корень.

Выскабливаются ложкой грануляции.

Полость обрабатывается тампоном, смоченным перекисью водорода, высушивается.

Лоскут укладывается на место. Рана зашивается узловыми швами. Швы снимаются через 5-7 дней.

Сепарация коронки зуба.

Осуществляется в многокорневых зубах в случае полноценности его корней пр перфорации или разрушении патологическим процессом дна пульповой камеры.

Предварительно пломбируются все каналы зуба.

После подготовки больного, описанной выше, выполняется соответствующая анестезия.

Проводится угловой разрез десны в проэкции оперируемого зуба (вертикальный разрез – до 1 см. на границе с соседним зубом, и горизонтальный через десневой карман оперируемого, отсекаем циркуляторную связку.

Отслаиваем лоскут.

Фисурным бором распиливаем кортикальную пластинку над бифуркацией корней, затем далее распиливаем коронку по дну пульповой камеры в месте перфорации ее дна.

Гладилкой выполняется точность проведения распила: обе части зуба не должны быть ……………

Лоскут укладывается на место и рана ушивается.

Через 1-2 дня может быть проведена реконструкция коронки зуба.

ас. Логановская Е.Н.